PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK ( PMTCT )

dr. Yudianto Budi Saroyo, SpOG

Pada acara symposium “peran tenaga kesehatan dalam penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia”, dr. Yudianto, SpOG menyampaikan presentasi mengenai pencegahan transmisi HIV maternal ke janin/bayi (prevention of mother to child transmission/PMTCT). Menurut beliau bahwa estimasi remaja dan anak anak yang terinfeksI HIV pada akhir tahun 2007 adalah sebesar 33,2 miliar orang di dunia. Transmisi maternal kejanin/bayi dapat dicegah bila terdeteksi melalui VCT atau penapisan, perilaku terkendali baik, obat, ANC, maupun pencegahan infeksi, melakukan pemilihan cara melahirkan, pemilihan ASI atau PASI, pemantauan bayi sampai balita, dan mendapatkan dukungan serta perhatian. Transmisi HIV 1 dan HIV 2 memiliki kesamaan rute penularan dari ibu ke janin/bayi, namun HIV 2 (< 10 %) jauh lebih rendah daripada HIV 1 (30 %). Risiko transmisi akan meningkat apabila terjadi kerusakan membran dan CD4 yang rendah.

Pada negara berkembang, 10 20% berkembang menjadi AIDS selama kurang dari I tahun karena dari penelitian yang dilakukan selama 10 tahun, hampir 50 % ibu tidak minum ARV. Hal itu menyebabkan 80% kematian bayi di bawah umur 2 tahun. Apabila gejala pada tahun pertama terdeteksi maka akan meningkatkan umur survival bayi kurang lebih 3 tahun. Epidemiologi penularan dapat terjadi secara vertikal (95%) melalui saluran plasenta (10%), proses melahirkan (60%), dan pemberian ASI (30%), sexual abuse, transfusi darah, dan keadaan yang tidak dapat dijelaskan seperti kesiapan alat pelindung diri perawat, infeksi nosokomial, pengganti ASI serta penyalahgunaan ilmu klenik dalam seksual.

Faktor risiko penularan HIV dari ibu ke anak ada dua jenis yaitu maternal dan obstetrik. Pada maternal yaitu viral load yang tinggi (> 5.000 copies/ml), karakteristik virus, CD4 < 200/T, defisiensi imun, infeksi virus, bakteri, parasit, defisiensi vitamin A, penasun, dan banyak pasangan seksual. Seclangkan pada faktor obstetrik yaitu kelahiran per vagina, ketuban pecah dini (KPD) yang terbengkalai, pendarahan intraparturn, chorioamnionitis, prosedur invasif, clan dari segi bayi yaitu prematur, BBLR, ASI dan luka di mulut bayi. Tingkat penerimaan plasma darah HIV RNA berhubungan dengan transmisi kehamilan seperti pada data yang disajikan oleh women and infants transmission study 1990 1999 yang menunjukkan peningkatan dari 1 32 %.

Strategi pencegahan transmisi maternal ke janin yaitu dengan mengurangi jumlah ibu hamil dengan HIV (+) melalui kontrasepsi clan pemilihan pasangan, turunkan viral load serendah rendahnya melalui terapi ARV, hidup sehat, dan gunakan kondom., meminimalkan paparan janin atau bayi dengan cairan tubuh maternal melalui kelahiran sesar atau minimalkan operasi dan pengganti ASI, serta optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV (+) melalui pemberian ARV dan pernantauan bayi yang berisiko.

CD4 < 350 cells/mm memiliki persentase transmisi paling besar yaitu 41 % dibandingkan dengan CD4e” 350 cells/mm yaitu 20 %. Akibat dari model penerimaan tersebut yaitu pada pembeclahan sesar, transmisinya lebih kecil (5,7%) dibandingkan dengan kelahiran normal (20%). Operasi sesar merupakan tindakan untuk melindungi diri yang memadai karena dapat mencegah infeksi, cara pembedahan aman, air ketuban tidak mengenai bayi, tidak menggunakan vakum atau forsep, dapat menghisap lendir, dan memiliki cara gunting tali pusat yang berbeda.

Hubungan antara infeksi dini dan infeksi terlambat pada bayi dengan HIV 1 yaitu pada infeksi dini umur bayi < 2 bulan dapat dideteksi bila terdapat viral load, kelahiran normal, CD4 < 200, bayi prematur, AS), dan pendarahan pada puting susu. Sedangkan pada infeksi yang terlambat dapat dideteksi bila plasma RNA > 43.000, mastitis, clan bisul, pada puting susu. Bayi yang terinfeksi HIV melalui kelahiran normal terjadi melaiui transmisi ke mucosa intestinal bayi. Dampak pada proses menyusui yaitu bahwa pemberian ASI pada umur 12 24 bulan lebih besar (32,3 36,7 %) untuk terinfeksi daripada pemberian susu formula (18,2 20,5 %). Probabilitas transmisi HIVI melalui air susu yaitu 0.00064 per liter dan 0.00028 per hari dari proses menyusui. Satu bayi akan terinfeksi bila menclapatkan ASI 1500 L dan 10 dari 100 anak per tahunnya yang mendapatkan ASI akan terinfeksi. Perempuan HIV (+) sangat direkomendasikan untuk tidak menyusui bayinya. Semakin lama menyusui maka semakin besar risiko penularannya.

Transmisi vertikal hanya dapat terjadi melalui proses menyusui karena dalam ASI mengandung antibiotik dan vaksin yang akan masuk ke dalarn tubuh bayi. Proses terjadinya secara pasti belurn dapat diketahui dengan jelas. Namun virus HIV dalarn darah akan masuk ke ASI sehingga bayi akan tertular HIV melalui jaringan mukosa yang tembus, jaringan limfa, luka di mulut, clan usus. Meskipun masa menyusui bayi dapat mengkonsumsi > 500.000 viron, maka > 25.000 sel yang terinfeksi per hari, sebagian besar tidak menjadi terinfeksi.

Faktor risiko transmisi setelah melahirkan adalah kesehatan dada. Hal ini ditandai dengan adanya sub klinikal penyakit mastitis yang menyebabkan VL tinggi pada dada ibu. Mastitis berhubungan dengan meningkatnya risiko pada transmisi postnatal. Luka pada puting susu dan bisul dada juga berhubungan dengan meningkatnya transmisi.

Keuntungan menyusui yaitu menyediakan banyak nutrisi yang sehat, mudah dicerna, sedikit alergi pada bayi, memberikan proteksi dari penyakit infeksi seperti diare dan pneumonia, infeksi bayi pada proses melahirkan lebih rendah, membantu jarak melahirkan selanjutnya, clan biaya murah. Namun kekurangannya pada ibu HIV (+) yaitu dapat terjadi transmisi HIV dan penyakit infeksi lainnya seperti sitomegalovirus. AS[ dapat digantikan tapi memiliki kelebihan dan kekurangan. Kelebihannya yaitu tidak terjadi transmisi HIV dan penyakit infeksi lainnya sedangkan kekurangannya yaitu meningkatkan insiden penyakit diare dan pneumonia, alergi dan intoleran terhadap susu, malnutrisi, dan tidak mendapatkan efek kontrasepsi karena tidak menyusui. Rekomendasi yang diberikan oleh WHO/UNICEF/UNAIDS melalui petunjuk penyusuan bayi yaitu ketika penyusuan dapat dilakukan, dapat terjadi, dapat diterima secara berkesinambungan, dan aman maka untuk semua proses menyusui diperbolehkan. ASI adalah sebuah pilihan yang dapat dilakukan selama 4 6 bulan dan setelah itu penghentian pemberian ASI harus dilakukan secepatnya. Penghentian pemberian ASI dilakukan saat bayi berumur 6 bulan, mengganti nutrisi alami dengan makanan yang tinggi energi, protein, mikronutrien, kalsium, dan ditambah susu. Selain itu juga perlu dilakukan konseling untuk menyediakan pelayanan dan perhatian yang berjalan untuk ibu dan bayi.

Dalam upaya PMTCT, terdapat empat skenario yang akan dilakukan dan akan disesuaikan dengan keadaan ibu. Pada skenario pertama dibagi menjadi dua jenis yaitu skenario 1 bila sudah ada indikasi ARV untuk ibu (Odha sudah masuk stadium AIDS, atau CD4< 350 sel/ul). ARV akan diberikan setelah trimester 1 (minggu 12 14) paling lambat minggu 36 yang selanjutnya dilakukan konseling ARV untuk penggunaan seumur hidup dengan regimen AZT (Duviral) dan NVP (Neviral). Pemantauan dilakukan dengan mengukur Hb per 2 minggu penggunaan, dan fungsi hati setiap 2 minggu untuk memantau hepatotoksisitas akibat NVP dan erupsi alergi obat NVP. Pada masa intraparturn, ibu menclapatkan AZT dengan dosis obat lain seperti biasa. Persalinannya seksio dan bayi pasca persalinan tidak mendapat ASI. Bayi juga mendapat AZT mulai usia 6 jam sampai 6 minggu dan NVP dosis tunggal pada usia 48 72 jam.

Pada skenario pertama yang kedua yaitu di mana ibu belum diindikasikan menggunakan ARV, Odha sudah masuk stadium AIDS, atau CD4 < 350 sel/ul) yaitu dilakukan konseling, pemberian obat AZT dimulai pada minggu ke 28, maksimal minggu ke 36, pernantauan dengan pemeriksaan Hb per 2 minggu untuk memantau anemia karena AZT, pada fase intraparturn ibu mendapatkan AZT per 3 jam dan NVP, clan persalinan dilakukan secara sesar. Pasca persalinan, bayi tidak mendapatkan ASI dan mendapat pengobatan ARV AZT per 6 jam mulai usia 6 jam sampai 6 minggu dan NVP closis tunggal pada usia 48 72 jam. lbu juga menggunakan ARV selama 7 hari dan setelah itu dihentikan. Selain itu juga harus dilakukan pemantauan CD4 setiap 3 bulan setelah melahirkan.

Pada skenario 2 yaitu Odha hamil yang mendapatkan ARV dan hamil dilakukan dengan melanjutkan terapi ARV dan sebaiknya ditambah AZT, lalu diberikan konseling tentang keuntungan dan risiko ARV pada trimester pertama. Pada skenario 3 yaitu Odha hamil yang datang pada saat persalinan dan belum mendapat ARV yaitu pada fase intraparturn, ibu diberikan AZT per 3 jam, persalinan dilakukan sesar, bayi tidak mendapatkan ASI, clan bayi mendapatkan AZT per 6 jam mulai usia 6 jam sampai 6 minggu dan NVP dosis tunggal pada usia 48 72 jam. Pada fase postpartum, 1bu diberikan ARV selama 7 hari dan sesudah itu ARV dihentikan. Segera setelah persalinan, ibu menjalani pemeriksaan seperti CD4 untuk menentukan apakah ARV akan dilanjutkan seumur hidup. Berbeda dengan skenario 4 yaitu ketika bayi dari ibu Odha datang dalam keadaan postpartum dan tidak minum ARV selama kehamilan, bayi tidak mendapatkan ASI dan diberikan AZT per 6 jam mulai usia 6 jam sampai 6 minggu dan NVP dosis tunggal pada usia 48 72 jam. Selain itu ibu menjalani pemeriksaan CD4 dan pemeriksaan skrining infeksi oportunistik untuk menentukan pengobatan selanjutnya dan apakah sudah mempunyai indikasi penggunaan ARV.

Diagnosis HIV pada bayi dilakukan ketika bayi berusia < 18 bulan dengan melakukan PCR RNA HIV pertama pada usia 1 bulan dan viral load kedua pada usia 4 6 bulan. Diagnosis positif apabila dalam 2 kali pemeriksaan didapatkan hasil positif (terdapat virus HIV > 400 kopi) dan diagnosis negatif apabila dalam 2 kah pemeriksaan didapatkan viral load tidak terdekteksi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan anti H IV E LISA 3 kali dengan reagen yang berbeda pada usia 18 bulan. Bayi berusia > 18 bulan dilakukan pemeriksaan anti¬ HIV ELISA 3 kali dengan reagen yang berbeda seperti pada ibu.

Pencegahan penularan HIV pada perempuan usia reproduksi ada 4 yaitu ABCD. A adalah abstaince yaitu tidak melakukan hubungan seks bagi orang yang belum menikah. B adalah be faithful yaitu bersikap saling setia hanya pada satu pasangan seks (tidak berganti-¬ganti pasangan). C adalah condom yaitu untuk mencegah penularan HIV yang terjadi melalui hubungan seksual dengan menggunakan kondom (bila salah satu dari pasangan tersebut diketahui terinfeksi HIV). D adalah drug no yaitu tidak menggunakan narkoba yang dapat menjadi alur transmisi HIV.

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s